Qualité et gestion des risques

Projet qualité et gestion des risques

La politique qualité est définie dans la Norme ISO 9000 comme les « orientations et intentions générales d’un organisme relatives à la qualité telles qu’elles sont officiellement formulées par la direction ». Elle permet de traduire les attentes et besoins des clients et la stratégie correspondante de l’organisation tout en prenant compte la culture de l’organisation, ses marchés et son secteur.

Le projet de management de la qualité et de la maîtrise des risques du Centre Hospitalier de Crest s’articule autour de 3 thématiques qui se déclinent elles-mêmes en plusieurs sous-objectifs et actions à réaliser :

  • La qualité, la sécurité et la gestion des risques
  • La satisfaction du patient et de son entourage
  • L’évaluation et la performance.

Il poursuit la démarche engagée dès la première certification de novembre 2003 et a défini des objectifs prioritaires à partir des éléments issus :

 
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  • Du dernier rapport de la Haute Autorité de Santé de 2012, l’établissement ayant obtenu une certification avec recommandation, portant sur la démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les secteurs de court séjour et d’hospitalisation à domicile (HAD). Il intègre également les réserves et recommandations issues de la certification du service HAD de Romans-sur-Isère de 2012, désormais intégré au CH de Crest, et qui portaient sur la prise en charge médicamenteuse, la continuité et la coordination de la prise en charge des patients, la prescription d’examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats et l’éducation thérapeutique du patient,
  • Des audits qualité, visites de conformité, contrat de bon usage du médicament, plans de prévention sanitaire, synthèse des évènements indésirables, des questionnaires et enquêtes de satisfaction, des réclamations et plaintes, des indicateurs IPAQSS, et in fine de tout évènement ou incident qui émaille la vie de l’établissement,
  • Des évaluations de pratiques professionnelles (EPP) et des plans d’actions proposées par les sous-commissions de la CME (Commission de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), Commission des Vigilances sanitaires (COVIRIS), Commission du Médicament et des dispositifs médicaux (COMEDIMS), Commission de Lutte contre la Douleur et Ethique (CLUDE), Comité de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN),
  • Des analyses et propositions de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPEC),
  • Des autres projets constitutifs du projet d’établissement,
  • Du dernier manuel de certification des établissements de santé V2014.

La démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins repose sur une politique institutionnelle, définie par le Directeur et le Président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME). En fonction des objectifs définis, la CME, conformément aux dispositions de la loi HPST, propose un programme d’actions d’améliorations de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers. Le pilotage opérationnel en est confié au service Qualité et Gestion des risques.


La qualité des soins, la sécurité et la gestion des risques

Elle a pour objet  :

  • De développer une gestion des risques a priori et a posteriori, pour prévenir l’apparition d’évènements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d’un tel évènement, pour l’identifier, en analyser les causes, en atténuer ou en supprimer les effets dommageables pour le patient et mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter qu’il se reproduise.
  • D’accroître le niveau d’exigence pour se conformer aux pratiques exigibles prioritaires de la certification V2014 et lever la réserve et les recommandations de la certification V2010.
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La HAS a défini des thématiques, à partir de l’identification de points critiques pouvant créer un risque pour la sécurité des patients, justifiant que chaque établissement de santé engage des actions concrètes pour y remédier. Actions à conduire :

  1. Accroître la sécurisation du circuit du médicament, de la prescription à l’administration, en court séjour et en HAD
  2. Maitriser l’identité du patient tout au long de son parcours de soins et quel que soit son mode d’accueil
  3. Améliorer le parcours patient en chirurgie ambulatoire et au bloc opératoire en interne et en interaction avec les praticiens du CH de Valence
  4. En HAD, améliorer la gestion des équipements et produits au domicile du patient
  5. En HAD, renforcer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients de l’antenne de Romans.

Développer la culture de qualité et de sécurité

L’amélioration continue de la qualité et la nécessité de pratiquer des soins en toute sécurité supposent de s’appuyer sur un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels (travail d’équipe), de partager des valeurs, d’agir avec la recherche constante de réduire les dommages aux patients.

Actions à conduire :

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  1. Former les cadres et les médecins à la démarche qualité
  2. Définir des référents qualité de pôle et former des agents à la démarche processus et gestion des risques
  3. Améliorer la coordination des vigilances sanitaires et structurer les missions du COVIRIS
  4. Améliorer la gestion des évènements indésirables : révision de la procédure de déclaration et gestion, centralisation de leur gestion par le gestionnaire des risques, gestion des EI et « presqu’évènements » en équipe, formation des cadres et les médecins à l’analyse des évènements et la démarche processus
  5. Promouvoir une culture non punitive de l’erreur par un renforcement de l’engagement commun de la direction et la CME sur « la non punition » visant à augmenter le signalement des évènements indésirables
  6. Renforcer les évaluations de pratiques professionnelles et systématiser l’organisation de revues de morbi-mortalité (RMM) et de comités de retour d’expériences (CREX)
  7. Ecrire les principaux processus de soins de l’établissement pour identifier et maîtriser les risques dans le cadre de l’exercice professionnel quotidien
  8. Développer la culture de bientraitance (cf. le projet de soins)
  9. Intégrer un volet « qualité » dans les contrats de pôle comportant des objectifs et des indicateurs.

Mettre en place des outils de gestion du processus qualité

La qualité et la sécurité relèvent de la pratique quotidienne et nécessitent un déploiement d’outils opérationnels pour les professionnels.

Actions à conduire :

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  1. Actualiser le plan blanc, la cartographie des risques et le document unique des risques professionnels
  2. Rendre pragmatiques les protocoles de soins et de prise en charge, pour prévenir les risques, sécuriser les processus et mieux prendre en compte les vigilances
  3. Améliorer la gestion documentaire et son informatisation
  4. Rédiger le schéma directeur informatique et atteindre les prérequis du programme Hôpital Numérique
  5. Déployer des outils opérationnels (adresse professionnelle par agent permettant la saisie informatisée) visant à améliorer la déclaration des évènements indésirables
  6. Conduire des évaluations internes et externes (audits du circuit du médicament et des prestations logistiques en HAD, plans d’actions des comités de vigilance, IPAQSS, évaluation externe des EHPAD et SSIAD…)
  7. Préparer et réussir la certification programmée en février 2016 (modalités de pilotage et management opérationnel de la démarche, identification des risques non maîtrisés et définition de plans d’actions, remplissage et envoi du compte qualité…).

La satisfaction du patient et de son entourage

Vers une amélioration de l’attractivité du Centre Hospitalier de Crest.

Améliorer la qualité de l’information médicale et institutionnelle

Actions à conduire :

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  1. Favoriser la compréhension de l’information médicale et le recueil du consentement éclairé
  2. Impliquer les patients dans le processus d’identitovigilance et l’analyse bénéfice/risque
  3. Evaluer et renforcer les dispositifs de recueil de la personne de confiance, des directives anticipées d’information du patient lors de la survenue de dommages liés aux soins (cf. projet de soins)
  4. Promouvoir la transmission du compte-rendu d’hospitalisation le jour de la sortie et la remise du compte-rendu d’examen externe au patient
  5. Actualiser le livret d’accueil et le site internet (cf. projet de gestion), organiser la remise du livret d’accueil et du questionnaire de sortie, les modalités de délivrance des informations indispensables au bon déroulement du séjour (cf. projet de soins).

Améliorer la satisfaction des usagers

Les patients et leurs proches sont les usagers d’aujourd’hui et de demain. Leur offrir des soins de qualité est notre premier objectif. Etre attentif à leurs besoins doit également guider notre démarche.

Actions à conduire :

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  1. Renforcer l’évaluation de la satisfaction du patient, organiser des enquêtes ciblées, participer à l’enquête nationale I-SATIS
  2. Améliorer le confort du patient : restauration, télévisions dans les chambres, signalétique (cf. projet logistique)
  3. Accentuer la participation des usagers à la vie institutionnelle (participation au Comité Qualité, à la rédaction du livret d’accueil et du site internet, à la démarche de certification…).

L’évaluation et la performance

Vers une efficience de l’organisation destinée à satisfaire les besoins du patient, des professionnels et les résultats médico-économiques de l’établissement.

Améliorer le parcours de soins

La promotion du parcours de soins est, pour le patient, le juste enchaînement et au bon moment de différentes compétences professionnelles : consultations, actes techniques ou biologiques, traitements médicamenteux, prise en charge des épisodes aigus, autres prises en charge (éducatives, médico-sociales, sociales…).

Actions à conduire :

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  1. En court séjour, améliorer la préparation de la sortie du patient : organisation, informations données au patient, à ses proches et aux partenaires de santé ; en période de saturation des lits, organiser un espace d’accueil des malades, type « salon de sorties » afin de libérer les lits le plus tôt possible, au mieux dans la matinée
  2. Au bloc opératoire, augmenter la file active (anticipation des plannings de présence) ; optimiser les plages opératoires (revue hebdomadaire de la programmation et reprogrammation si activité insuffisante) ; améliorer le parcours patient : consultations pré-opératoires, d’anesthésie, post-opératoire, mise à la rue ; optimiser l’accès au dossier patient et la planification : informatisation et accès bi-site
  3. En HAD, à compléter
  4. Au SSIAD, à compléter
  5. En EHPAD, rédiger et mettre en œuvre les projets de vie personnalisés.

Améliorer la performance médico-économique

Coder vite, coder juste, coder de manière exhaustive : ce sont les trois éléments indispensables pour assurer la fluidité des paiements (trésorerie), la capacité d’investir (équipements et travaux), et in fine la pérennité de la structure.

Actions à conduire :

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  1. En soins externes, organiser la saisie du codage des actes à la source : formation des médecins/secrétaires, mise à disposition des outils
  2. En HAD, réorganiser le processus de codage pour l’accélérer et assurer le paiement rapide des intervenants libéraux
  3. En court séjour, optimiser les durées moyennes de séjour au juste soin et au bon endroit
  4. Utiliser de manière optimale les ressources disponibles : adéquation des prescriptions (biologie), planification de la continuité et permanence des soins médicale, anticipation de l’adaptation des effectifs et du temps de travail à l’activité, suivi d’indicateurs (transfert après chirurgie ambulatoire, taux de réadmission après sortie, ICALIN…).

Améliorer la qualité de vie au travail

La qualité de vie au travail relie plusieurs paramètres, parmi lesquels la gestion des ressources humaines et l’organisation. Ce concept qui touche aux conditions d’exercice de l’activité, comporte une dimension collective (équipe et établissement) mais également individuelle. Il s’agit de dépasser une approche par les risques centrée sur la souffrance au travail pour s’intéresser aux conditions propices à une qualité de vie au travail.

Actions à conduire :

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  1. Organiser la délégation de gestion au pôle pour favoriser la prise de décision au niveau opérationnel
  2. Repenser les entretiens d’évaluation : formation des cadres, préparation d’un guide de l’évalué/évaluateur
  3. Favoriser les échanges, l’expression des personnels et le travail d’équipe
  4. Développer les actions de reconnaissance et de soutien psychologique des professionnels
  5. Proposer des horaires de travail qui concilient vie professionnelle/vie familiale.

Poursuivre l’engagement dans le développement durable

Le développement durable est un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre à leurs propres besoins.

Actions à conduire :

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  1. Effectuer le diagnostic énergétique de l’établissement
  2. Mettre en œuvre des politiques de gestion de l’eau et des énergies
  3. Valoriser un management durable du personne.

Indicateurs de qualité, de sécurité des soins et de prévention des infections nosocomiales


Certification V 2014

Organisée par la Haute Autorité de Santé (H.A.S.), la certification est une procédure d’évaluation externe des établissements de santé publics et privés. La 4ème itération au CH Crest s’est déroulée en mars 2016 pendant 4,5 jours, en présence de 3 experts-visiteurs.

Deux thématiques ont fait l’objet de recommandations d’amélioration :

  • Management de la qualité et des risques
  • Prise en charge médicamenteuse.